②特例の適用を受けようとする税額 平成 年 月以後の納期に係る市民税・県民税特別徴収税額
市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
平成 年 月 日
︵
特 別 徴 収 義 務 者︶ ① 申 請 者
住所又は 所 在 地
特別徴収義務者 指 定 番 号
氏名又は名称
印
（宛先）春日市長
及び代表者
電話
地方税法第３２１条の５の２第１項及び第３２８条の５第３項の規定による特別徴収に係る市民税・県民税の納期の特例についての承認を申請します。 担当者
連絡先
所属部署 及び氏名
年 月
外
人
年 月
外
人
外
円
年 月 ③申請の日前６月間の各月末の給与の支払
を受ける者の数及び各月の給与の金額
※ 事業所全体の人数及び給与支払金額を
記入してください。
※ 臨時に雇用している者の数及び各月の
給与の金額は別にして外書き（上段に
記載）してください。
年 月
外
人
外
円
外
円
年 月
外
人 外
円
２「②」欄には、特例の適用開始を希望する年月を記載してください。
３「③」欄には、各月末の従業員の合計人数（春日市以外に在住の従業員を含みます。）と、各月の給与総額（賞与等の臨時の給与を含みます。）を記載してください。
４「④」欄には、春日市で市民税及び県民税が特別徴収となっている対象者の人数及び氏名を記載してください。
外
人 外
円
④上記「③」欄のうち、春日市に住所があ る者の人数及び氏名
人
※ 対象者氏名を記載してください。
⑤現に本市の徴収金の滞納があり、又 は最近において著しい納入遅延の事実 がある場合において、それがやむを得 ない理由によるものであるときは、そ の理由の詳細
⑥申請の日前１年以内に納期の特例に ついて、その承認を取り消されたこと がある場合には、その年月日
個人番号又 は法人番号
欄にはなにも記載しないでください。 （記載要領等）
１「①」欄には、法人の本店若しくは主たる事務所以外の事務所又は事業所等で市民税及び県民税の特別徴収及び納入を行っているものが申請者である場合には、その事務所又は
事業所等の所在地及び名称並びに当該事務所の責任者氏名を記載してください。また、申請者が個人事業主で平成29年１月１日以後に申請する場合には、個人番号又は法人番号 平成 年 月 日
外
円
年 月
外
人
５「⑤」及び「⑥」欄は、該当がある場合にのみ記載してください。
※ 従業員の合計人数が１０名以上になった場合は、すぐに取消届出書を提出してください。
※ 事務の都合上、申請書は、特例の適用を受けようとする月の月末までに提出してください。
